株式会社NTTデータSMS 様

ANAビジネスソリューション（以下、ABS）では、ANA整備部門出身の講師が事故や不具合の再発や未然防止の発想とノウハウをお伝えする『ヒューマンエラー対策研修』を提供しています。
さまざまな業種・業態の企業様にご活用いただいていますが、今回は情報システムの運用に関する調査・分析及び企画・設計から実運用・保守までを主業務とされている株式会社NTTデータSMS（以下、NTTデータSMS）の経営企画本部 品質保証部の皆様にお話を伺いました。再発防止はもとより、未然防止に全社をあげて取り組まれています。

私どもNTTデータSMSは、NTTデータグループの一員として企業様の情報システムの設計・運用や管理を行っています。システムにおける安全・安定性の品質はトッププライオリティですので、過去に起こった不具合やミスは常に把握し、改善を図り続けてきました。それにより大きな事故や不具合はコントロールできていますが、現場では事故につながりかねないミスが無くならない状況でした。そのため、2014年から経営層の発案で再発防止を超えた「未然防止を組み込む運用ガイドライン」を策定することになりました。
潜在している不具合のケアまで追求する運用ガイドラインを策定し、社内ルールとするには現場が意義・価値を感じられることが必要です。つまり「品質保持の拠り所」として機能させるには、社会的に価値や効果を認められた学術的な根拠や識者・専門機関による裏付けが必須と考えていました。そして何よりも新ガイドラインは現場の業務に即していなければ実践は困難となります。本取り組みの主担当を担うこととなった私は「学術的な裏付けと運用での実効性の両立」が必要条件と捉え、さまざまな業種・業態の企業や研究機関などで情報収集を行いながら考察を深めていきました（小野様）。

新ガイドライン作成の立ち上げ時から挙がっていたキーワードの一つが「ヒューマンエラー」でした。そのため情報収集の比較的早い段階でABSさんの『ヒューマンエラー対策研修』の公開講座を受講しました。人間の脳の情報処理メカニズムでエラーが発生する仕組みを解説されているなど、2日間の研修を通じて、とても論理的で納得感が高かったです。また、研修全体でANAさんの実体験や航空業界の事例を交えて説明されるので、現場で精度を高めてきた「実効力」を感じられ、非常に魅力的でした。ただ、“学術的な根拠”という点で懸念はあり、他の企業や専門機関の情報収集を継続して行いました。
情報収集や研修、セミナーの受講だけでなく、具体的な意見交換も繰り返し行いましたが「学術的な裏付け」と「現場の実効性」をワンストップで解決するのは非常に難しいという結論に至りました。特に実効性を重視し、ガイドラインの策定作業は困難であっても社内で作成することを決断しました。では、すべて内製で良いかは別で、「外部の視点や経験値は取り入れる」ことが不可欠という姿勢は変わりなくもっていました。

弊社主導で策定するガイドラインの監修とブラッシュアップを外部に依頼することを確定した際に、思い出したのがABSさんです。研修で紹介された「辛い思いをする仲間を出さない」「エラーをコントロールする」というフレーズが強く印象に残っており、また再発防止策として紹介された「エラーチェーン分析」や「SHELモデル」が未然防止のガイドラインにも活用できると考えていたからです（※）。そして何より研修そのものが、完成後にガイドラインを実運用する段階での土台づくりに大きく役立つと思えたので、公開講座の受講から期間が空いていましたが改めてご相談させていただきました。
幸運なことにABS営業・研修講師の方ともに、弊社の課題や取り組みについて大筋ご記憶いただいていました。ガイドラインへの関わり方についても「ABSでゼロから作成するのでは最適なガイドラインとなるか不安はあるが、監修であれば力になれるかもしれない」という見解で、安心したとともに「実効力」へのこだわりも確認でき、信頼度も増しました。経営層からも「ANA、航空業界の知見を入れ、現場への実効力を重視する」という考え方に賛同を得られました。
（※）エラーチェーン分析：事故や不具合はいくつものエラー（事象）がチェーンのように連鎖して発生する。その事象を時系列で洗い出し、SHELモデルを用いて要因の分析・対策を立案する手法／SHELモデル：人間を取り囲む環境の要素を分離したもので個々のエラー（事象）の要因分析・対策策定に用いる

ガイドライン策定では、ABSさんからエラー防止をフェーズ（時系列）別に分解して洗い出す手法や検証時の注意点、ヒアリングのポイント等でサポートを受けました。また、航空業界の視点から抜け漏れがないか細かくチェックいただいたので完成度の高いガイドラインができたと考えています。ヒューマンエラー対策研修はガイドラインが完成したのち社内周知とともに、まず現場に最も近いリーダーであるセンタ長（一般的な課長職級）からスタートしました。研修の目的は、センタ長が現場の従業員にガイドラインを説明し運用に乗せるため基本と手法を理解・定着させることでしたが、「小さなミスが人命に関わりかねないANAの現場体験が元になっているので納得感が高く、説明もしやすいと好評でした」（樋口様）。
特に、ABSさんにお願いして良かったと思うのは、受講者が実践形式で取り組むケーススタディです。通常は航空業界の事例を扱われていますが、私どもの目的は「ガイドライン」の浸透・定着なので、私どもでケースを作成し、ABS講師の方と打ち合わせを重ねて、細部までこだわりました。当日は「受講者から多くの質問や意見が出て、机上の空論で終わらない研修となりました」（立岡様）。

ABSさんから私どもが学んだこと、気づいたことで特に印象深かったのが「ヒアリングの重要性」です。ヒアリングよりもケーススタディなど演習の時間に多く当てたいと考えていましたが、事実を聞き出すことの難しさを再認識しました。ABSさんからの強い提案を受け入れて良かったと思っています。研修はセンタ長に実施したあと、経営層・部長級にもガイドラインの説明とともに実施し、「全社取り組み」の意思表示を行い、現在はセンタ長のもとで実運用を行うリーダーや主任層へ展開しています。
組織全体での継続した取り組みが今後も必要ですので、今はよりよい未来への過渡期だと考えています。ガイドラインの実行や研修はNTTデータSMSがヒューマンエラーに課題意識を持ち、揺るぎなく取り組み続けるという企業文化とならなくてはいけません。理想は、自然に取り組んでいくうちに、圧倒的なクォリティーに到達することです。ABSさんは研修を通じて「ヒューマンエラーを減らすこと」を真剣に考えているからこそ、私どものリクエストにも応じてくださるのだと感じています。この研修やガイドラインを形骸化させず「当たり前」の思考・行動として定着させていくことで、NTTデータグループの価値向上を目指し続けたいと思います。